Entre acronymes, plafonds et pourcentages, déchiffrer son tableau de garanties santé demande parfois beaucoup de temps. BRSS, BR, FR, 100 %, 200 %… Nombreux sont les chiffres et les termes spécifiques. Mieux comprendre son contrat de complémentaire santé permet pourtant de bien interpréter ses remboursements. Faisons le point sur les pourcentages et les plafonds lorsqu’il s’agit de remboursement d’une mutuelle santé.
Plan de l'article
Tout comprendre des pourcentages de remboursement
Des acronymes, des pourcentages, des plafonds… et au final des montants qui vous semblent tomber du ciel. Décrypter vos relevés de complémentaire santé peut être un véritable casse-tête. Pour déterminer les pourcentages et les plafonds, vous devez comprendre la base de remboursement mutuelle santé ainsi que son mode de fonctionnement.
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Sur quoi se base votre mutuelle pour vous rembourser ?
Vous devez tout d’abord comprendre que les mutuelles fondent leurs remboursements sur les tarifs de convention ou la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Cela signifie concrètement que la Sécurité sociale fixe des tarifs de convention pour chaque soin de santé et acte médical, en partenariat avec les professionnels médicaux.
Ces prix théoriques peuvent bien évidemment être différents de ceux que vous allez réellement payer à votre professionnel de santé. L’Assurance maladie utilise ensuite cette base pour appliquer un taux de remboursement.
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Que veulent dire les pourcentages de remboursement de la mutuelle ?
Remboursement à 100 %, 200 %, 300 %… À quoi correspondent réellement les pourcentages de remboursement de votre mutuelle ? Beaucoup d’assurés pensent que la mention « 100 % de remboursement » correspond à une prise en charge intégrale des frais de santé. Il n’en est pourtant rien. Cela signifie simplement que votre complémentaire santé prend en charge la totalité du ticket modérateur sur la base du tarif de convention.
En d’autres termes, les remboursements combinés de la mutuelle santé et de l’Assurance maladie atteignent 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale, soit 100 % de la BRSS. Un remboursement à 200 %, 300 % et même 500 % signifie ainsi que la base sera 2, 3 ou 5 fois supérieure au tarif de référence.
Comment les plafonds de remboursement limitent-ils votre prise en charge ?
Dans les garanties de votre contrat de santé, le plafond de remboursement représente le montant maximal qui pourra être versé par année civile pour votre mutuelle pour certains soins définis. Selon les contrats, il peut être annuel ou par acte. Dans le premier cas, cela signifie que le montant maximal de remboursement dont vous pouvez bénéficier est fixé annuellement.
Dans l’autre cas, un montant maximal de remboursement est accordé pour chaque acte de soin réalisé (opération chirurgicale, vaccination, etc.).
Plafond de remboursement et contrat non responsable
L’application des plafonds de remboursement est liée principalement au type de contrat souscrit. Pour un contrat non responsable, les mutuelles prévoient dans leurs offres un plafond annuel à ne pas dépasser pour les soins dentaires non remboursés par la Sécurité sociale et les lunettes à tarifs libres. Ce plafond varie d’un prestataire à un autre et fixe la limite des dépenses possibles dans un ou deux ans.
Contrat responsable et plafond de remboursement
Pour les contrats de mutuelle santé responsables, un plafond de remboursement est prévu sur certains équipements ou prestations de santé. Il s’agit entre autres des équipements auditifs à prix libre, des lunettes à prix libre et des dépassements d’honoraires pour les professionnels de santé qui n’ont pas opté pour l’OPTAM. Ce contrat prend également en charge :
- le ticket modérateur,
- le forfait journalier hospitalier,
- les actes de prévention,
- les consultations de médecins spécialistes et généralistes…
En dehors de ces plafonds de remboursement, des planchers sont également imposés pour garantir des lunettes adaptées à tous les adhérents.
Astuces pour augmenter vos remboursements en fonction de vos besoins de santé
Vous cherchez à optimiser vos remboursements ? Souhaitez-vous réduire vos dépenses en minimisant le reste à charge relatif à vos frais de santé ? Face à la complexité des systèmes de remboursement des mutuelles, il n’est pas toujours facile de faire le choix le plus économiquement judicieux. Découvrez quelques conseils pour augmenter vos remboursements en fonction de vos besoins de santé.
Déclarer votre médecin traitant pour optimiser vos remboursements
Depuis le 31 janvier 2009, tous les adhérents sont invités à déclarer un professionnel de santé traitant, à consulter en priorité. Les assurés qui font cette déclaration bénéficient d’un taux de remboursement de 70 % de la part de leur médecin traitant au lieu de 30 % pour un médecin non déclaré.
Précisons d’ailleurs que le remboursement de votre mutuelle complète celui de l’Assurance maladie lorsque vous déclarez un médecin traitant. Sans cette condition, votre mutuelle ne pourrait pas combler le ticket modérateur. Par conséquent, votre reste à charge n’en sera que plus important.
Accepter les médicaments génériques
Opter pour les médicaments dont le brevet fait partie du domaine public vous permet de bénéficier du tiers payant ainsi que d’un remboursement optimal. En d’autres termes, l’assuré ne paie plus la part de remboursement de l’Assurance maladie. En privilégiant les médicaments génériques lorsque votre médecin vous prescrit une ordonnance, le montant de vos remboursements sera significativement impacté ainsi que leurs délais.
Conseils pour choisir une mutuelle avec des plafonds adaptés
Choisir une mutuelle avec des plafonds adaptés est le meilleur moyen de garantir une couverture santé optimale. Que ce soit pour couvrir des soins spécifiques, compléter les remboursements de l’Assurance maladie ou bénéficier de garanties complémentaires, une mutuelle bien adaptée permet également de réduire vos dépenses de santé de manière significative.
Pour faire le choix idéal, prenez le temps d’évaluer vos besoins en matière de santé afin d’adapter votre complémentaire en conséquence. Voici une liste non exhaustive des soins de santé pris en charge par une mutuelle santé :
- les prothèses,
- l’hospitalisation,
- l’achat de médicaments,
- les équipements et appareillages (optiques ou dentaires),
- les médecines douces,
- les consultations médicales,
- les dépassements d’honoraires…
Étudiez ensuite les garanties proposées par les mutuelles en comparant les offres et les contrats des différents prestataires du marché. À ce stade, faites particulièrement attention aux plafonds de remboursement et assurez-vous qu’ils sont suffisamment élevés pour couvrir vos dépenses réelles. Les mutuelles proposent en général plusieurs niveaux de remboursement (économique, intermédiaire et renforcé).
Un contrat économique offre des plafonds de remboursement de base tandis qu’une formule renforcée propose les plafonds les plus élevés, y compris pour des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale. Quant au contrat intermédiaire, il offre des remboursements généreux, notamment pour les postes coûteux comme le dentaire et l’optique. Sélectionnez un bon opticien pour la santé de vos yeux lorsque vous optez pour ce type de contrat permet ainsi de faire quelques économies.
